JOGGANS   BULLETIN DE COTISATION 2004

 

N° (1)

Membre (1)

Nom

Prénom

Sexe (3)

Né(e) le

Effectif (2) (3)

Cotisation (3)

 

1

 

 

M / F

__/__/__

oui / non

31 €

 

2

 

 

M / F

__/__/__

oui / non

15 €

 

3

 

 

M / F

__/__/__

oui / non

15 €

N° compte

banque

___-____________-___

 

Total

cotisations

(4)

 

(1)    Réservé au secrétariat

(2)    Effectif : être membre depuis 3 ans au moins et avoir payé sa cotisation avant le 31 /01/04

(3)    Biffer les mentions inutiles

Adresse :

Rue :………………………………………………………… N° :…….  Bte :….

Code postal :……..        Localité : ……………………………

 

Privé

Bureau

Téléphone fixe

 

 

GSM

 

 

FAX

 

 

e-mail

 

 

Site Internet

 

 

 

Je lirai le journal sur le site users.belgacom.net/joggingganshoren et non sur format papier:  oui / non (3)

 

Je paie la somme de  ……….. €   (4)

 

Signature,                                          Fait le       .  . / . . / . . . .

 

                                                           Inscrit le   . . / . . / . . . .  (1)     Le Trésorier,

 

Informations complémentaires :

Delhalle

1er membre

2e membre

 N° dossard

 

 

Propriétaire chip

 

 

Taille

S  M  L  XL

S  M  L  XL

Hauteur

… m ….cm

… m ….cm

 

En 2004, je participerai aux Challenges/Courses:

 

Delhalle    Brabant Wallon    Relais Givrés    WaterMolenCup    Akiléine     Autres :………………..

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