Formulaire d'affiliation au Réseau Syneco via Copronam ASBL

Je soussigné(e):

Agissant en tant que (fonction):

De l'organisation d'économie sociale:

Adresse:

Code postal:

Ville:

Tél:

Fax:

E-mail:

N°TVA:

Active dans le secteur:

Souhaite reçevoir plus d'infos sur Copronam

Souhaite devenir membre de Syneco via l'antenne régionale de la Province de Namur Copronam.

• Pour cela , je verse la somme de 3000BEF sur le compte de la Bacob 775-5917116-40
• Mon affiliation à Syneco ASBL ne sera effective qu'après réception du formulaire d'inscription ainsi que du paiement.
• Syneco ASBLs'engage à me faire parvenir la confirmation de mon affiliation ainsi qu'un extrait des statuts et du règlement d'ordre intérieur.

Date:

Signature:

 

 

Formulaire à envoyer / faxer à:

Copronam

rue E. Dinot, 21

5590 Ciney

Belgique

Tél : 083/21 32 86

Fax : 083/21 68 97

E-mail : copronam@belgacom.net