Inschrijvingsformulier

Fax:

en betaalt op rekeningnummer:

De som van

Euro.

op datum van:

Mevr./Mijnh.:

Adres:

Telefoon:

Gemeente:

Postcode:

als steunend lid

als beschermend lid

als symphatiesponsor: particulier, bedrijf, instelling.

als student, nr. studentenkaart, campus:

Firma:

E-mail:

wenst lid te worden van de Actie Universiteit Antwerpen vzw

is reeds lid van de Actie Universiteit Antwerpen vzw

schrijft zich in voor de volgende activiteit van ActUA

en betaalt op rekeningnummer:

De som van

Euro.

Dit formulier is in ontwerp en werkt nog niet!