Inschrijvingsformulier

 

 

Firma: …………………………………………………………………..………….…

 

De Heer/Mevrouw: …………………………………………………………….....…

 

Functie: ………………………………………………………………………....……

 

Straat-nr.-bus: ………………………………………………………………….……

 

Postcode-gemeente: …………………………………………………....…….……

 

Tel: ………..……………………………………………………….…………….……

 

Fax: ………..……………………………………………………………………….…

 

E-mail: ………..………………………………………………………...……….……

 

wenst lid te worden van de Actie Universiteit Antwerpen vzw

 

 als student, nr. studentenkaart, campus: ……  …………………………………

 als steunend lid

 als beschermend lid

 als symphatiesponsor: particulier, bedrijf, instelling.

 

(schrappen wat niet past a.u.b.)

 

en betaalt op rekeningnummer: ………………………………

 

 

 

Datum: ………………..     Handtekening: …………………..

 

 

 

 

 

(Druk deze pagina af en stuur ze ingevuld naar ons secretariaat a.u.b.)